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※立憲パートナーズ規則の同意
※支払い方法
銀行振込（振込金融機関は申込後にご連絡します）
※登録料
※お名前 姓: 名:
（例）立憲　花子
※フリガナ 姓: 名:
（例）リッケン　ハナコ
※ご住所 〒

[市区町村]
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[建物名・部屋番号]
※生年月日 年　月　日
※立憲パートナーは、18歳以上の方のみお申込みが可能です。
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性別
※ご職業
その他(自由記載)の内容
※上記の「ご職業」で「その他」を選択された方は必ず具体的な職業名をご入力ください。
※Ｅメールアドレス
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※jimukyoku@cdp-japan.net（本部）およびinfo@tochigi-cdp.com（栃木県連）からのメールを受信できるように設定をお願いいたします。
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「立憲パートナーズ」をどちらでお知りになりましたか？







※その他をご選択の方はご入力ください。
特に応援している国会議員、総支部長等の氏名をご入力ください（2名まで）
※国会議員・総支部長等の氏名をご入力ください
各種団体などからのご紹介の場合にはご入力ください
※NPO/NGO・団体・組合等の名称をご入力ください
※お住いの地域にある党組織からの案内 　　
ご意見など
※全角500字以内
機関紙購読申込 　　
※ 希望するを選択された方に、ご入金確認の翌月分から1年間お送りします。

立憲パートナーズ登録料と合わせてご寄付をいただける方は下記もご確認ください。
寄付額
寄付注意事項への同意
政党および政治資金団体への寄付は政治資金規正法による制限があります。下記項目へ同意の上、ご寄付をお願いいたします。
1.政党（政党支部を含む）・政治資金団体に対して年間2,000万円を超えて寄付はできません。
2.寄付は日本国籍を持っている方に限ります。
3.匿名による寄付は禁止されています。寄付はお申込いただいたご本人からの寄付に限ります。
※上記1～3について、事実と異なる寄付がなされた場合、寄付金は国庫に帰属します。
4.未成年による寄付は受け付けておりません。
5.年間50,000円を超える寄付（50,001円以上）、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には、「寄付年月日・金額・氏名・住所・職業」が公表されます。
6.寄付金の返金は致しかねます。
※入力いただいた個人情報は寄付受付および政治資金規正法上必要な対応以外には使用いたしません。
国籍の確認
寄付金に関する領収書および控除書類 　　　　
※寄付金控除を受ける方は領収書と寄付金控除書類が必要になります。 年間5万円超の寄付、またはそれ以下であっても寄付金控除を受けることを希望する場合には「寄付年月日、金額、氏名、住所、職業」が公表されます。
※寄附金控除の対象は、2,001円以上となります。
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